جزییات سقف تعهدات بیمه تکمیلی فرهنگیان
خلاصه تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی درمان کارکنان شاغل وزارت آموزش‌وپرورش از تاریخ اول مهر ۹۶ تا ۳۱ مهر ۹۷ اعلام شد.
به گزارش خبر فوری به نقل از تسنیم، قرارداد بیمه تکمیلی فرهنگیان امسال نیز با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ منعقد شد. همه فرهنگیان و افراد تحت تکفل آنها که در سال گذشته تحت پوشش بیمه بوده‌‌‌‌اند از ابتدای آبان ماه سال جاری همچنان زیر پوشش صندوق درمان بوده و می‌توانند طبق روال گذشته از این خدمات استفاده کنند.
فرهنگیان متقاضی جدید نیز می‌توانند حداکثر تا پایان آبان ماه امسال با مراجعه به کارشناسی تعاون و امور رفاهی ادارات کل آموزش و پرورش استان محل خدمت خود با تکمیل فرم پیوست از پوشش بیمه تکمیلی برای خود و اعضای خانواده خود بهره‌مند شوند.
خلاصه تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی درمان کارکنان شاغل وزارت آموزش‌وپرورش از تاریخ اول مهر 96 تا 31 مهر 97 بدین شرح است:
| ردیف | فرانشیز | موارد تعهد | سقف تعهدات |
| 1 | کسرسهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، 30 درصد فرانشیز | جبران هزینه‌های بستری و جراحی و شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف(مرتبط با جراحی‌های خوش‌خیم و بدخیم) و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE درمان طبی و هزینه بستری‌شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نظیر ICU و CCU اطاق ایزوله | بستری تخصصی و عمومی(بدون سقف) |
| 2 | کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، 30 درصد فرانشیز | پرداخت هزینه‌های مربوط به زایمان(اعم از زایمان طبیعی، زودرس، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه ای) در طول مدت قرارداد | زایمان طبیعی، سزارین، کورتاژ (12,000,000 ریال) |
| 3 | در صورت استفاده از سهم بیمه پایه، بدون فرانشیز و در صورت عدم تعهد، 30 درصد فرانشیز | جبران هزینه اسناد نازایی و ناباروری صارفا زوجین نازا و فرزند اول بر مبنای تعرفه همترازی در مراکز طرف قرارداد طرف اول | نازایی و ناباروری (بدون سقف) |
| 4 | جبران فرانشیز داروهای در تعهد بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، مشمول کسر 30 درصد فرانشیز خواهد بود. | جبران هزینه داروهای ناباروری و نازایی اولیه برای زوجین نازا مشروط به درج دستور پزشک در دفترچه بیمه‌گر | نازایی و ناباروری (بدون سقف) |
| 5 | 30 درصد فرانشیز | تأمین هزینه تهیه اعضای طبیعی پیوندی(کلیه، کبد، قلب، قرنیه، ریه و ...) پس از تأیید انجمن حمایتی مربوط و تأیید پزشک معتمد بیمه گر |
اعضای طبیعی پیوندی (بدون سقف) |
| 6 | تاسقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران پس از کسر 30 درصد فرانشیز قابل محاسبه می‌باشد و در صورت استفاده از سهم بیمه پایه، بدون فرانشیز می‌باشد | تأمین هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل هزینه‌های رادیولوژی، پزشکی هسته‌ای، انواع اسکن، سونوگرافی، MRI، آزمایش، پاتولوژی، فیزیوتراپی، مگنت تراپی، لیزر فیزیوتراپی(حداکثر 10 جلسه برای هر اندام در ماه)، ادیومتری، گفتاردرمانی، کاردرمانی(حداکثر 30 جلسه در ماه)، لیزردرمانی غیرزیبایی، PRP، خدمات اورژانس و سایر اعمال پاراکلینیکی | خدمات پاراکلینیکی 1و2 و اعمال مجاز سرپایی(بدون سقف) |
| 7 | 20 درصد فرانشیز | جبران هزینه‌های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری(اصلاح دید چشم) برای هر چشم براساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، 3 دیوپتر و بیشتر(جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم درجه دوربینی یا نزدیک بینی به اضافه نصفه درجه آستیگمات و یا هر یک به تنهایی). |
لیزیک(یک چشم 4,000,000 ریال) (دوچشم 8,000,000 ریال) |
| 8 | 70 درصد فرانشیز | جبران 30 درصد هزینه آزمایشات ژنتیک و آزمایشات ارسالی به خارج از کشور که در کتاب ارزش نسبی خدمات ارزش‌گذاری نگردیده، مشروط به ارائه دلیل علمی برای انجام آزمایش | آزمایش ژنتیک (بدون سقف) |
| 9 | 30 درصد فرانشیز | تأمین هزینه عینک طبی(شیشه و فریم) و لنز طبی در طول یک سال بیمه‌ای مشروط به تجویز چشم پزشک یا اپتومتریست با ارائه برگه کامپیوتری نمره چشم و فاکتور دارای کد اقتصادی تأیید شده عینک فروشی دارای کد اقتصادی، درصورت تجویز عینک توسط اپتومتریست در صورتیکه شماره چشم کوچکتر یا مساوی 0.5 باشد، علاوه بر مدارک فوق، ارائه گواهی چشم‌پزشک نیز الزامی است. | عینک (700,000 ریال) |
| 10 | تاسقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران و درصورت عدم استفاده از سهم بیمه پایه، از سهم بیمه پایه، پس از کسر 30 درصد فرانشیز، قابل محاسبه می‌باشد. | جبران هزینه ویزیت پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص، مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه پایه. | ویزیت(بدون سقف) |
| 11 | 30درصد فرانشیز |
صرفا جبران هزینه پروتزهایی که داخل بدن کارگزاری می‌شوند، براساس نرخ مراکز مجاز و معتبر تجهیزات پزشکی(موجود در سایت وزارت بهداشت و درمان) با تأیید پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر در تعهد می‌باشد. در خصوص اورتز صرفا آتل‌هایی همچون گردنبند طبی، کمربند طبی، زانوبند و بریس که توسط پزشک متخصص ارتوپدی و مغز و اعصاب تجویز گردد. جبران هزینه فرانشیز داروهای در تعهد بیمه پایه. |
اروتز و پروتز (بدون سقف) |
| 12 | اعمال فرانشیز 30 درصد و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، بدون فرانشیز | تمامی داروهای درمان بیماریهای خاص اعم از داخل و خارج فارماکوپه بیمه شامل بیماریهای هموفیلی، تالاسی ماژور، دیالیز مزمن و پیوندها مانند کلیه، کبد و سایر پیوندها (بجز پیوند اندام‌ها و قرنیه) و بیماریهای صعب العلاج شامل انواع سرطان، بیماریهای پره کانسر، MS ، ALS ، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماریهای متابولیک و ارثی، سوختگی، هپاتیت، ارتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز، بیماریهای کرون و بهجت و ایدز. | دارو(بدون سقف) |
| 13 | در صورت تعهد بیمه پایه، پس از کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، با اعمال 30 درصد فرانشیز |
تمامی داروهای درمان بیماریهای ضعف عصب و عضله از جمله پولی میوزیت، دوشن و ... و بیماریهای خود ایمن از جمله گیلن باره، پمفیگوس، پسوریازیس، شوگرن و ... و بیماریهای نوروپاتی، به استثنای نوروپاتی ثانویه به بیماری‌هایی نظیر دیابت و ... که در فهرست دارویی رسمی کشور می‌باشند، در تعهد می‌باشد. حق فنی دارو به عهده بیمه شده می‌باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی‌باشد. |
|
| 14 | بدون فرانشیز | جبران هزینه آمبولانس داخلی شهری و بین شهری برای فوریت‌های پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار(در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشکی در تعهد می‌باشد. در مواردی که بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأکید بیمارستان مبداء و با تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان در هر مورد تا سقف مقرر در قرارداد، قابل محاسبه می‌باشد. |
آمبولانس (داخل شهری 1,000,000 ریال) (بین شهری 2,000,000 ریال) |
بیماریهای سایکوتیک (روانی و جنون) در تعهد نمی‌باشد، مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.
با عنایت به تخصیص 10 درصد از حق بیمه شخص ثالث، سرنشین و مازاد بابت هزینه‌های درمان مصدومین حوادث و سوانح رانندگی در همه واحدهای بهداشتی و درمانی دولتی و غیردولتی، هزینه‌های مزبور به عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور می‌باشد و در تعهد این قرارداد نمی‌باشد.
جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر 7سال و افراد بالای 70 سال، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، در تعهد می‌باشد.
اعمال جراحی عقیم‌سازی در آقایان وبستن لوله‌ها در خانم‌ها، صرفا در مواردی قابل پرداخت می‌باشد که به عنوان عمل دوم در جراحی‌های داخل شکم انجام شوند.
هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و درمان با سلول‌های بنیادی و ... که فاقد تأیید و تعرفه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد قابل پرداخت نمی‌باشد.
هزینه ویزیت و مشاوره روانشناس، ویزیت ماما و اپتومتریست و سایر کارشناسان و PHD های پروانه‌دار نظیر تغذیه و ... در تعهد شرکت نمی‌باشد.
کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از ویزیت دندانپزشکان و کلیه تصویربرداری‌های دندان و سایر خدمات مرتبط، در تعهد شرکت نمی‌باشد.
خدمات سرپایی نظیر تزریقات، پانسمان، پرستاری در منزل، اکسیژن تراپی و سایر موارد مشابه در تعهد شرکت نمی‌باشد.
هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه‌ای دارد از جمله مکمل‌های غذایی و شیرخشک در تعهد شرکت نمی‌باشد.
در خصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبایی نظیر سیتوپلاستی همراه با رینوپلاستی، پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه‌گر اول می‌باشد.
هزینه کیسه کولستومی در بیماران مبتلا به سرطان پس از کسر سهم بیمه پایه و یا فرانشیز مقرر در متن قرارداد، قابل محاسبه می‌باشد.
مهلت تحویل مدارک هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان در طول قرارداد و تا سه ماه پس از پایان قرارداد تا تاریخ 30 دی 97 است.
خلاصه تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی درمان والدین غیر تحت تکفل کارکنان(رسمی، پیمانی و قراردادی) و نیز همسر کارکنان اناث(رسمی، پیمانی و قراردادی) از تاریخ 96.07.01 لغایت 97.07.31
| ردیف | فرانشیز | موارد تعهد | سقف تعهدات |
| 1 | کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، 30 درصد فرانشیز | جبران هزینه‌های اعمال جراحی تخصصی بیمارستانی شامل: درمان جراحی سرطان(جراحی تومورهای بدخیم)، اعمال جراحی مغز و نخاع(به استثنای جراحی ستون فقرات)، جراحی قلب، آنژیوپلاسی قلب، پیوند قلب، پیوند کبد، پیوند مغز استخوان، پیوند کلیه، پیوند ریه، هزینه کلیه اهدایی، دیالیز مزمن | بستری فوق تخصصی (100,000,000 ریال) |
| 2 | کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، 30 درصد فرانشیز | جبران هزینه‌های بستری درمان طبی، جراحی عمومی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE، شیمی درمانی(سرپایی، بستری و داروهای تخصصی)، آنژیوگرافی قلب، جراحی ستون فقرات، رادیوتراپی، گامانایت، انواع سنگ شکن در بیمارستان، هزینه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نظیر ICU و CCU | بستری عمومی (5,000,000 ریال) |
| 3 | کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، 30 درصد فرانشیز | جبران هزینه‌های زایمان طبیعی، زودرس، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه ای قانونی | زایمان طبیعی، سزارین و کورتاژ (5,000,000 ریال) |
| 4 | تا سقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی و دولتی، پس از کسر سهم بیمه پایه با 30 درصد فرانشیز | انواع اسکن، MRI، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، سی تی آنژیوگرافی، TCD، آنژیوگرافی چشم و دانسیتومتری | پاراکیلینک گروه 1 (5,000,000 ریال) |
| 5 | تا سقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی، پس از کسر سهم بیمه پایه با 30 درصد فرانشیز | تست ورزش، نوار مغز، نوار قلب، نوار عصب و عضله، اسپیرومتری، رادیولوژی، فیزیوتراپی، اودیومتری، تعیین میدان بینایی، بررسی عصب بینایی و شنوایی و تمپانومتری | پاراکلینیک گروه 2 (2,500,000) |
| 6 | تا سقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی، پس از کسر سهم بیمه پایه با 30 درصد فرانشیز | هزینه مربوط با کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج دراخرین ویرایش کتاب تعربه ارزش نسبی خدمات مانند: شکستگی‌ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، تخلیه کیست و اکسیزیون ضایعات بدنی و تومور، لیزر درمانی(در موارد غیرزیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم) تست آلرژی و سایر موارد مشابه | اعمال مجاز سرپایی(2,500,000 ریال) |
| 7 | پس از کسر سهم بیمه پایه یا 30 درصد فرانشیز | تأمین هزینه‌های آزمایش و پاتولوژی | آزمایش(2,000,000 ریال) |
| 8 | 20درصدفرانشیز | جبران هزینه‌های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری(اصلاح دید چشم) برای هر چشم براساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، 3 دیوپتر و بیشتر(جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم درجه دوربینی یا نزدیک بینی به اضافه نصفه درجه آستیگمات و یا هر یک به تنهایی) |
لیزیک(یک چشم 3,000,000 ریال) (دوچشم 6,000,000 ریال) |
| 9 | درصورت عدم تعهد بیمه پایه 30 درصد چنانچه علیرغم تعهد بیمه پایه در خصوص داروی بیماران خاص، بیمه شده از سهم بیمه پایه استفاده نکند مشمول فرانشیز 30 درصد خواهد بود |
در خصوص بیماران خاص قرارداد، هزینه داروهای اختصاصی درمان اعم از داخل و خارج فارما کوپه بیمه در تعهد می‌باشد. حق فنی دارو برعهده بیمه شده می‌باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی‌باشد |
داروی بیماران خاص (از محل تعهدات بستری طبی و جراحی عمومی قرارداد 50,000,000 ریال) |
| 10 | بدون فرانشیز | جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریت‌های پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار(در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می‌باشد. در مواردی که بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامات فراهم نباشد، با تأکید بیمارستان مبدا و با تأیید پزشک معتمد بیمه گرف هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان در هر مورد تا سقف مقرر در قرارداد، قابل محاسبه می‌باشد. |
آمبولانس (داخل شهری 1,000,000 ریال) (بین شهری 1,200,000 ریال) |
بیماریهای خاص شامل بیماریهای صعب العلاج، انواع سرطان و شیمی درمانی، MS ، بیماری های هموفیلی، تالاسمی ماژور، دیالیز مزمن و پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، پیوند کبد و پیوند ریه است. تمام هزینه‌های مربوط به بیماریهای روانی در تعهد نیست.
جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، در تعهد است.
اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله‌ها در خانم‌ها، صرفا در مواردی قابل پرداخت است که به عنوان عمل دوم در جراحی‌های داخل شکم انجام شوند.
هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارندو درمان با سلول های بنیادی و ... که فاقد تأیید و تعرفه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد، قابل پرداخت نمی باشد.
تمام خدمات دندانپزشکی اعم از جراحی لثه، کلیه تصویربرداری‌های دندان و سایر خدمات مرتبط، در تعهد شرکت نمی باشد.
خدمات سرپایی نظیر ویزیت، دارو، عینک، تزریقات، مشاوره، پانسمان، پرستاری در منزل، اکسیژن تراپی، گفتار درمانی، کاردرمانی و سایر موارد مشابه در تعهد شرکت نمی باشد.
هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذایی و شیرخشک در تعهد شرکت نمی باشد.
درخصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبایی نظیر سیتوپلاستی همراه با رینوپلاستی، پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول است.
مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان در طول قرارداد و تا سه ماه پس از پایان قرارداد تا تاریخ 30 دی ماه 97 است.
35
