چالش بیمارپروری در نظام سلامت/ مقصر بدنامی پزشکان بیمه‌ها هستند/ درمان برای برخی درآمدزاست! / افتتاح بیمارستان تفاخر ندارد! /پزشکان عمومی ماهیانه ۱۵ میلیون دریافتی دارند/هرچقدر هم پزشک داشته باشیم، در ایران نمی‌مانند!

اینکه آیا دلیل پیش گرفتن چنین نگاهی به دلیل درآمدزا بودن درمان است یا نه و البته موضوعاتی اینچنین را با دکتر احمد مهری کارشناس حوزه سلامت در میان گذاشتیم.

چرا نگاه بخشی از جامعه به صنف پزشکی اینقدر منفی است؟

در سال‌های پیش از انقلاب یکی از مهم‌ترین مشکلات در حوزه نظام درمان بیماری‌های عفونی بود. پس از این بازه زمانی به صورت جهانی ما شاهد یک دوره گذار بودیم، به این معنا که بیماری‌های غیرواگیر جای این بیماری‌ها را گرفتند و بعد از آن شاهد یک اتفاق عجیب بودیم. در همین لحظه 75 درصد عوامل موثر بر سلامت از جنس عوامل اقتصادی و اجتماعی است. یعنی اگر مردم در مقابل هر کوچه خود یک بیمارستان مدرن و مجهز با کادر درمان خبره هم داشته باشند فقط بین 20 تا 25 درصد از سلامتشان تضمین است!

درصد بالای بای‌مانده به چه مولفه‌های وابسته است؟

عوامل شغلی، درآمدی و سلامت روان و همه مولفه‌های اقتصادی و اجتماعی.

این شاخص که محدود به ایران نیست؟

خیر ولی در ایران هم نسبت و اعداد همین است.

یعنی می‌توانیم میزان سلامت جسمی مردم را به مولفه‌های اجتماعی همچون سرمایه اجتماعی گره بزنیم؟

حتما که تحت تاثیر سرمایه اجتماعی است. رد ماجرای دافعه احتمالی مردم با جامعه پزشکی هم باید از همینجا گرفت. هر چند نمی‌توانبه قطع این گزاره را صحیح بدانیم چرا که پژوهش‌های صورت گرفته در این باره نشان می‌دهد اتفاقا یکی از گروه‌هایی که از بالاترین سطح اعتماد عمومی برخوردارند جامعه پزشکی است. اما این نکته مهم است که بدانیم  پیامدهای بخش پزشکی زود و درشت دیده می‌شود. یعنی یک تشخیص نادرست پزشکی می‌تواند در کمتر از یک روز پیامدهایش به چشم بیاید. همین‌ها تاثیراتی دارد روی افکار عموم یکه نسبت به پزشکان بدبین بشوند. به شخصه این گزاره که بگوییم مردم نسبت به پزشکان بی‌اعتماد شدند را قبول ندارند. بخواهم مصداقی بگویم شاید بتوانیم ده درصد مردم را بدبین به پزشکان بدانیم.

همان فرمول آشنا، که اقلیتی موجب بدبینی شده‌اند؟

ببینید اینها تخلفاتی کرده‌اند که تعمیم داده شده به همه پزشکان. ببینید شما اگر بخواهید مردم را تشویق به رعایت رفتارهای بهداشتی کنید باید سرمایه اجتماعی را بالا ببرید.

این موضوع در دوران فراگیری کرونا دیده شد. آنقدر که مردم با مخالفت صریح رفتارهای توصیه شده می‌پرداختند. پس یعنی اساسا اعتمادی به سیاستمداران نداشتند!

به نظرم حتی در آن دوره می‌توان اعتماد به پزشکی را دید. ببینید پس از در دسترس قرار گرفتن دوز اول واکسن تزریق 70 درصدی مردم فقط به واسطه اعتمادشان به پزشکی بود. اما این اعتماد هر سال افول کرد.

خیلی‌ها معتقدند همان درصد احتمالی پزشکان متخلف هم به نوعی تشویق به این کار می‌شوند.

شما بروید از سازمان امور مالیاتی بپرسید که خوش‌حساب‌ترین صنف در رابطه با بحث مالیات چه صنفی است؟ اما این موضوع نزد مردم هیچ نسبتی به اظهارات سازمان امور مالیاتی ندارد. شاید به همان دلیل اعتباری است که خدشه‌دار شده.

پس بالاخره باید پذیرفت که اعتماد به پزشکان خدشه‌دار شده!

ببینید من در طی یک روز با 6 صنف مختلف مراوده مالی داشتم و هیچ کدام از آنها دستگاه کارتخوان نداشتند! این فرار از کارتخوان محدود به پزشکان نیست و فراگیری بیشتری دارد اما برای پزشکان بیشتر به چشم می‌آید. وقتی یک پزشک برای انجام عمل جراحی آپاندیس 230 هزار تومان می‌گیرد نمی‌تواند مورد انتقادهای اینچنینی هم باشد!

برای یک نماینده مجلس سلامت به معنای این نیست شما فرآیندی را طراحی کنید که مردم بعد از 5 سال به طور میانگین سه سال به عمر بدون ناتوانی‌شان اضافه شود! اگر یکسال امید به زندگی افزایش پیدا کند دستاورد شگفتی است. پنجره سیاستی یک نماینده مجلس این است که من برای شهر خودم یک دستگاه سی.تی.اسکن اضافه کنم

این بحث مهمی است. حقیقی نبودن تعرفه‌ها به نوعی بنیان اصلی این تخلفات است.

ببینید اساسا مطالبه جامعه پزشکی این است که ارتباط مالی‌شان با بیمه‌ها قطع شود! یعنی بیمار با پزشک سروکله نزند. آنها می‌خواهند بیمه‌ها نقششان را درست ایفا کنند. ببینید بگذارید یک عدد عجیب برایتان نقل کنم. فقط در یک سال 22 همت  بین حق پرداخت بیمه مردم و آن چیزی که هزینه کرده پول در اختیار یک بیمه قرار داشته است!  ما  و مسئولان می‌گوییم هزینه پرداخت از جیب مردم 40 درصد شده است ولی می‌دانیم که این رقم نزدیک به 70 تا 80 درصد است!

یعنی مقصر این بدنامی احتمالی بیمه‌ها هستند اما به نام پزشکان نوشته می‌شود؟

بیمه‌ها علاوه بر اینکه به وظیفه خودشان عمل نمی‌کنند به نوعی پزشکان را مستعد انجام تخلفات هم می‌کنند. همین پرداخت‌ها هم در بازه‌های طولانی صورت می‌گیرد. یعنی به عنوان مثال 20 میلیون تومانی که الان طلب دارند در بهترین حالت 6 ماه دیگر می‌گیرند. همین تازگی وزیر بهداشت گفت مطالبه اول سال را تازه پرداخت کردیم.

 این نگاه منتقدانه مخصوص جامعه نیست و خود پرستاران هم معتقدند اساس سیاست‌های کلی نظام سلامت بر محوریت پزشکان گرفته می‌شود و دیگر صنوف مرتبط اهمیتی ندارند.

من یکی از ضدپزشک‌ترین فعالین رسانه‌ای بوده‌ام! ولی متوجه شدم که نظام سلامت ما پزشک‌محور نیست، بلکه درمان‌محور است. 

چرا؟

برای یک نماینده مجلس سلامت به معنای این نیست شما فرآیندی را طراحی کنید که مردم بعد از 5 سال به طور میانگین سه سال به عمر بدون ناتوانی‌شان اضافه شود! اگر یکسال امید به زندگی افزایش پیدا کند دستاورد شگفتی است. پنجره سیاستی یک نماینده مجلس این است که من برای شهر خودم یک دستگاه سی.تی.اسکن اضافه کنم!

یعنی کاملا یک نگاه درمانی؟

بخشی از این نگاه حاصل مطالبه مردم است اما می‌دانیم بحث درمان برای بودجه چاه ویل است. هر چقدر پول در آن بریزید پر نمی‌شود. جامعه انقدر به سمت تقاضاهای درمانی پیش می‌رود که نگاه پیشگیریانه فراموش می‌شود. مطالبه نماینده مجلس چیز دیگری است که اصلا اولویت نظام سلامت نیست. این تناقضی با این موضوع ندارد که ما باید بفهمیم مردم چه می‌خواهند. یعنی اگر مردم سی.تی.اسکن می‌خواهند باید فراهم کنیم. اگر شما دستگاه 256 اسلایس سی.تی.اسکن را ببرید در شهری متخصصان می‌گویند شما باید در روز ده سی.تی آنژیو انجام بدهید ولی این اتفاق نمی‌افتد.

برگردیم به بحث مهم‌تر، اینکه چرا نظام سلامت ما درمان محور است؟ آیا پای پول در میان است؟ یعنی چون درمان درآمد دارد نمی‌رویم سراغ پیشگیری؟

این هم بخشی این چالش است. وقتی ما بیمار پرورش بدهیم درآمدی کسب می‌کنیم اما اگر پیشگیری کنیم این همه بیمارستان را چه کنیم؟!

قطعا یکی از دلایل اینکه در برنامه پزشک خانواده سنگ‌اندازی می‌شود همین است. چون می‌دانند اگر تقاضای القایی کم بشود 50 تا 70 درصد هزینه‌های نظام سلامت کم می‌شود.

پس ماجرای تعارض منافع نیست. پای پول کلان در میان است؟

بله. وقتی شرکت دارویی کاری می‌کند که من دستم بلرزد در یکسری قوانین، یعنی پای منافع مالی در میان است اما محدود به ایران نیست و در همه دنیا هم دیده می‌شود.

بالاخره سود شرکت دارویی در این است که دارویش را به بیماران بفروشد اگر برنامه‌ای  صورت بگیرد که بیمار نباشد که موجب ورشکستگی شرکت‌های اینچنینی می‌شود.

بله همه اینها هست. شما باید سیاستی را پیاده کنید که جلوی تعارض منافع بایستد. شما نمی‌توانید تمام شرکت‌های دارویی را متهم کنید که تعارض منافع دارید. به هر حال ما سالی 150 هزار مبتلا به سرطان داریم. رقمی که در منطقه نگران کننده است.  30 تا 40 درصد مردم هم یا دیابت دارند یا پیش‌دیابت. به هر حال اینها نیاز به دارو دارند. اگر چارچوب درست باشد خواه ناخواه جلوی آن تعارض منافع گرفته می‌شود.

نتیجه آن چارچوب چند سال بعد به چشم می‌آید!؟

من فکر می‌کنم ظرف یکسال دیده می‌شود!

خوش‌بینانه نیست؟

پیشگیری محوری بحث خیلی مفصلی است. و همه این ماجرا هم مربوط به وزارت بهداشت نمی‌شود. یک جایی هم باید به وزارت کشاورزی نقد کنی که غذای سالم برای مردم تولید کند. یک جایی باید مطالبه را از سازمان محیط زیست داشته باشی که سالی 60 هزار کشته برای آلودگی هوا نداشته باشیم. بله درمان درآمدزاست! نظام سلامت ما غرق موضوع بیمارستان‌هایی شده است که هرچه پول خرج می‌کند تمام نمی‌شود.

پس می‌توانیم بگوییم افتتاح بیمارستان چندهزار تخت‌خوابی تفاخری ندارد

بله. هر زمان می‌خواهید متوجه شوید که یک نظام سلامت دارد بد عمل می‌کند ببینید تعداد بیمارانش چقدر شده است.  البته یکسری شاخص‌های جمعیتی هم موثر در این امر هست. شاخص داریم، اگر نظام سلامت می‌بیند که مردم دارند روز به روز بیمارتر  می‌شوند یعنی حکمرانی سلامت بد عمل می‌کند. دارد بیمار تولید می‌شود!  نظام سلامت باید به فکر این باشد که مردم کمتر بیمار شوند نه که بیشتر درمان شوند!

با این توضیحات تصمیم به پیشگیری محوری خیلی بدیهی به نظر می‌رسد چرا این کار در طی 4 دهه گذشته انجام نشده است؟

پاسخ‌گویی نیست.  بند دو سیاست‌های کلی سلامت، برنامه هفتم توسعه صراحتا گفته باید تعداد بیماران به این اندازه برسد. همه‌چیز هست اما پاسخ‌گویی نیست.  این موضوع در همه‌جای این نظام سلامت دیده می‌شود. وقتی می‌گوییم رایگان شدن درمان کودکان زیر 7 سال خیلی خبر خوبی است اما باید حواسمان باشد این امر باعث افزایش تقاضای القایی نشود. یعنی برای یک دل‌درد ساده نرویم اورژانس. این موضوع بدون پیوست فرهنگی می‌شود اینکه افراد برای بی‌خوابی کودک خود به اورژانس مراجعه می‌کنند. این موضوع باعث تلف شدن وقت اورژانس و تحمیل هزینه اضافی است.   مردم باید بدانند اگر  نظام ارجاع رعایت بشود هزینه درمان خیلی از مردم نصف می‌شود. این را چرا نمی‌گویند؟ چون می‌ترسند. فکر می‌کنند مردم با آنها همراهی نمی‌کنند.

نظام ارجاع یعنی چی؟

یعنی اینکه شما در یک جای مناسب درمان بگیرید ، پول اضافه خرج نکنید و نظام سلامت هم پول اضافه خرج نکند. تمام دنیا دارد این اتفاق می‌افتد.

اساسا جامعه ایرانی مراجعه بیشتری هم به پزشک دارد؟

وقتی می‌گوییم نظام سلامت درمان محور نباشد  یعنی همین که به مردم بگوییم درمان مقاومت‌پذیری آنتی‌بیوتیک تا سال 2050 به یکی از 5 دلیل مرگ جهان تبدیل می‌شود. اما به دلایل مختلف پزشکان ایرانی به نوعی مجبور به تجویز چندین دارو هستند. رد همین موضوع را می‌شود در این ماجرا پی گرفت که پزشکان در کوچک‌ترین مساله محکوم می‌شوند!

مصداقی برای این کوچکترین مساله دارید؟ چون خیلی معتقدند جامعه پزشکی ضربه‌ناپذیر است و به نوعی مافیای پزشکی قدرتمندتر از آن است که بر سر کوچک‌ترین مساله بازخواست شود؟

اینکه در همه صنوف هست. نگاهی به همه صنوف بیندازید و می‌بینید همه نسبت به اون صنف خودشان جریان حمایتی دارند. این دریافت به این دلیل است که اثر کار پزشکان خیلی زود به چشم می‌اید. من بارها گفتم که باید با پزشک متخلف برخورد شود اما ما باید بستر را به نوعی فراهم کنیم که پزشکان نتوانند تخلف کنند. شما نگاه نکنید به پزشکی که 200 میلیون تومان می‌گیرد، پزشکان عمومی ما در مناطق محروم بین 15 تا 17 میلیون دریافتی دارند و نمی‌توانند آنجا بمانند.

برخی می‌گفتند حتی مالیاتی که پزشکان مناطق محروم می‌دهند بیشتر از پزشکان بالای شهر تهران است. این چقدر درست است؟ آیا تسهیلاتی برای پزشکان مناطق محروم وجود دارد؟

ادعا می‌شود که هست ولی نیست. مثل بدهی پرستاران که می‌گویند پرداخت کرده‌اند! نظام بانکی و مالی فکر می‌کند نیروی انسانی حوزه سلامت نیرویی است که هزینه تولید می‌کند. چند انتقاد جدی به وزارت بهداشت در این زمینه وارد است. اول اینکه بدنه وزارت بهداشت مبتنی بر  مطالبه‌گری دو صنف پزشکان و پرستاران است و به دلایل مختلف سایر  کادر درمان دیده نمی‌شود. دیگر اینکه برخی از نیروها با وجود مغایرت رشته تحصیلی‌شان در دوره کرونا جذب نظام سلامت شدند و بعد با تبدیل وضعیت در این حوزه ماندند!  

شما اگر چهار برابر این تعداد پزشک هم داشته باشید، با این شرایط نمی‌ماند!  اما نظام پزشکی به دولت نمی‌گوید به من بیشتر پول بده! می‌گوید با من درست رفتار کن!

یعنی در حالی 50 هزار پرستار خانه‌نشین است که بسیاری از کادر درمان اساسا تخصصی در این حوزه ندارند؟

نه صرفا پرستار. نیروی کادر درمان. و این هم در حالی است که پرستارانی که در دوره کرونا زحمتش را کشید حالا خانه‌نشین است. یک چالش دیگر اینکه به عنوان مثال 50هزار پرستار بازنشست می‌شوند اما سالی 25 هزار پرستار جذب می‌شوند. در این میان یک عده‌‌ای با کج فهمی گمان می‌کنند این کمبود نیروی پزشکی را با تربیت پزشک بیشتر حل کنند. پزشک باید با بیمار آموزش ببینید نه سر کلاس.

حالا با همه این اوصاف و مرارت‌ها برای تربیت پزشک به تازگی اعلام شده 40 درصد از پزشکان عمومی هم اساسا طبابت نمی‌کنند! این آمار با وجود هزینه 3 میلیاردی برای تربیت پزشک هم بسیار هزینه‌بر است!

 وزارت بهداشت مجبور است یک سری سیاست‌هایی را اجرا کند که پزشک را نگه دارد در مناطق محروم.

و این شامل آن تعهدهای عجیب می‌شود؟

بله که ما اصلا این نوع نگاه را قبول نداریم. ببینید اصلی‌ترین گام برای حل یک مساله فهم آن مساله است.  اما باید بدانیم شما اگر 4 برابر این تعداد پزشک هم داشته باشید با هر سطحی از اعتقاد در مناطق محروم، با این شرایط نمی‌ماند!  اما نظام پزشکی به دولت نمی‌گوید به من بیشتر پول بده! می‌گوید با من درست رفتار کن!

یک نکته مهم دیگر اینکه جامعه پزشکی فقط پزشک نیست! ما بهورزان و مراقبین سلامت را داریم که صدایشان به گوش کسی نمی‌رسد. 36 ماه مراقبین سلامت که دارند خدمات پزشک خانواده در کنار پزشکان عمومی می‌دهند مطالباتشان پرداخت نشده است! 

فیلم کامل این گفتگو را در ادامه ببینید و نظر بدهید: