ایران روی کمربند «تالاسمی»

وی با اشاره به اینکه آزمایشگاه ژنتیک تشخیص قبل از تولد انستیتو پاستور از سال ۱۳۷۶ ایجاد شده است، بیان کرد: این آزمایشگاه به‌ عنوان آزمایشگاه همکار اداره ژنتیک معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، علاوه بر پذیرش خانواده‌های ناقل تالاسمی و انجام تشخیص قبل از تولد، نقش آموزش کارشناسان سایر آزمایشگاه‌های ژنتیک و انتقال تکنولوژی تشخیص قبل از تولد را بر عهده دارد. همچنین این آزمایشگاه در چند دوره اقدام به بررسی عملکرد آزمایشگاه‌های عضو شبکه تشخیص قبل از تولد کرده است و با همکاری مرکز مدیریت بیماری‌ها اقدام به تهیه راهنماها و دستورالعمل کشوری برای تشخیص قبل از تولد تالاسمی، هموفیلی، تحلیل عضلانی دوشن و فنیل کتونوری (PKU) کرده‌ است.

شیوع نسبتا بالای تالاسمی در کشور

وی با اشاره به اینکه کشور ما جزء کشورهایی است که روی کمربند تالاسمی قرار دارد، تصریح کرد: شیوع بیماری تالاسمی در ایران بالا است. شایع‌ترین بیماری ژنتیکی تک ژنی در کشور بیماری تالاسمی است که قبل از شروع برنامه کشوری پیشگیری از بروز بتا تالاسمی ماژور سالانه حدود ۱۲۰۰ تا ۱۵۰۰ مورد تالاسمی ماژور در کشور به دنیا می‌آمدند. این بیماری از نظر نحوه توارث، اتوزومی مغلوب است؛ بنابراین اگر پدر و مادر هر دو ناقل باشند به احتمال ۲۵ درصد فرزندشان مبتلا خواهد شد.

آمار ۵ درصدی وجود ناقلین تالاسمی در کشور

این متخصص بیوتکنولوژی پزشکی با بیان اینکه کشور ما مخصوصا نواحی شمالی و جنوبی کشور روی کمربند تالاسمی قرار دارند، اظهار کرد: حدود ۱۰ درصد جمعیت در شمال و جنوب کشور، ناقل تالاسمی هستند، در کل کشور هم به طور متوسط ۴ تا ۵ درصد ناقلین تالاسمی وجود دارند؛ بنابراین وقتی این افراد با هم ازدواج می‌کنند به خصوص اگر ازدواج فامیلی هم باشد به هر حال اگر یک زوج ناقل باشند، ۲۵ درصد احتمال دارد هر کدام از بچه‌هایشان در هر بارداری مبتلا به تالاسمی ماژور شود.

تالاسمی چگونه سبب اختلال عملکرد بدن می‌شود؟

او در توضیح این بیماری، بیان کرد: بیماری تالاسمی ماژور بیماری است که معمولا با کم خونی شدید خودش را نشان می‌دهد و چون مغز استخوان نمی‌تواند درست گلبول‌های قرمز بسازد، دائم حجم زیادی گلبول قرمز می‌سازد؛ این گلبول‌ها کارایی ندارند و نمی‌توانند اکسیژن را حمل کنند؛ در نتیجه دائم شروع به فعالیت مغز استخوان می‌کنند که باعث اختلالات و عوارض گوناگونی در فرد می‌شوند. در بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور، مغز استخوان بسیار فعال است و در صورت عدم درمان، استخوان‌های آنها برآمده و پوست قهوه‌ای می‌شود و همچنین این افراد زردی، پوکی استخوان و مشکلات هورمونی نیز خواهند داشت.

وی افزود: برای درمان بیماری، تزریق مداوم خون و داروهایی که آهن را جذب می‌کند، تجویز می‌شود. اخیرا ژن درمانی برای این بیماری در آمریکا مجوز گرفته است، ولی در حدود ۲.۸ میلیون دلار برای هر بیمار هزینه دارد.

جزئیات برنامه غربالگری تالاسمی در کشور

کریمی پور ادامه داد: تا سال ۱۳۷۶ با توجه به برنامه‌هایی که اجرا می‌شد، برنامه غربالگری پیشگیری از بروز بتا تالاسمی ماژور اول به صورت پایلوت در چند استان کشور شروع شد و در همان سال برنامه کشوری آغاز شد. افرادی که ناقل تالاسمی هستند در حالت عادی هیچ علامتی ندارد و اصلاً قابل تشخیص نیستند و کم خونی هم ندارند و تشخیص آنها با آزمایشات خون شناسی و الکتروفورز هموگلوبین است؛ بنابراین فرد ناقل تالاسمی مینور فقط در آزمایشات خون‌شناسی شناسایی می‌شود. افرادی که ناقل تالاسمی مینور هستند دارای یک ژن بتاگلوبین معیوب و یک ژن سالم هستند و در افرادی که تالاسمی ماژور هستند هر دو ژن معیوب است.

وی با اشاره به اینکه از سال ۱۳۷۶ برنامه غربالگری کشوری پیشگیری از بروز تالاسمی ماژور در مرحله قبل از ازدواج در کشور راه‌اندازی شد، اظهار کرد: برنامه غربالگری به این صورت است که مرد و زنی که می‌خواهند ازدواج کنند، معمولا از نظر ناقل بودن تالاسمی هم بررسی می‌شوند. ابتدا مرد با یک آزمایش خون ساده بررسی می‌شود، اگر چنانچه شاخص‌های خونی مختل باشد و به تالاسمی مینور شک داشته باشیم، آن آزمایش خون‌شناسی را برای زن هم انجام می‌دهند، اگر آزمایش خون‌شناسی زن هم مختل بود، الکتروفورز هموگلوبین برای هر دو نفر انجام می‌شود و اگر تشخیص داده شود که اینها ناقل قطعی تالاسمی مینور هستند، به آزمایشگاه ژنتیک برای بررسی جهش‌ها و انجام تشخیص قبل از تولد ارجاع داده می‌شوند.

اقدامات تشخیصی برای جلوگیری از تولد نوزاد تالاسمی ماژور

وی افزود: وقتی که زوج‌ها به آزمایشگاه ژنتیک ارجاع داده می‌شوند آزمایشگاه، جهش ژنتیکی که منجر به ناقل بودن تالاسمی شده است را بررسی می‌کند و بعد از اینکه جهش را به دست آورد زمانی که زن می‌خواهد باردار شود، به آنها اطلاع می‌دهند که هفته ۱۱ و ۱۲ بارداری مجددا مراجعه کند که نمونه جنین گرفته شود تا ببینیم وضعیت جنین به چه صورت است.

عضو هیئت علمی بخش پزشکی مولکولی انستیتو پاستور،‌ ادامه داد: بنابراین سه حالت پیش می‌آید؛ جنین فقط جهش پدر یا مادر را گرفته است، جهش هر دو را و یا فقط ژن‌های سالم پدر و مادر را دریافت کرده است. در حالت اول جنین مینور و شبیه پدر و مادر است و نیز در حالتی که ژن‌های سالم را دریافت می‌کند، نرمال است و نیاز به اقدام خاصی نیست. اگر جنین هر دو جهش را بگیرد مبتلا به تالاسمی ماژور است که اگر خانواده رضایت داشته باشند به پزشکی قانونی معرفی می‌شود تا جنین سقط شود؛ زیرا درمان‌هایشان خیلی سخت است و طبق فتوای مقام معظم رهبری در سال ۱۳۷۶ سبب عسر و حرج برای خانواده و بچه است.

وجود ۴۰ آزمایشگاه تشخیص قبل از تولد تالاسمی

وی با اشاره به اینکه در مورد تالاسمی تنها آزمایشگاه مرجعی که با وزارت بهداشت کار می‌کند آزمایشگاه انستیتو پاستور ایران است، تاکید کرد: برنامه‌های غربالگری تالاسمی تحت نظر اداره ژنتیک مرکز مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت و آزمایشگاه مرجع سلامت است. اگر مرد و زن ناقل تالاسمی بتا بخواهند ازدواج کنند به آزمایشگاه ژنتیک ارجاع داده می‌شوند. ما حدود ۴۰ آزمایشگاه ژنتیک و تشخیص قبل از تولد تالاسمی در کشور داریم. آزمایشگاه‌هایی که تشخیص قبل از تولد تالاسمی انجام می‌دهند، عضو شبکه‌ای از آزمایشگاه‌ها هستند که این شبکه تحت نظارت اداره ژنتیک داده‌ها را مبادله می‌کنند و ما هم به عنوان آزمایشگاه مرجع هستیم که هم بیمار پذیرش می‌کنیم و هم وظایفی که در حوزه‌های مختلف بر عهده آزمایشگاه مرجع است را انجام می‌دهیم.

او با تاکید بر اینکه ثبت سامانه‌ای برای بیماری تالاسمی از مراکز بهداشت شروع می‌شود، تصریح کرد: در مراکز بهداشتی شهرستان یک مشاور ژنتیک وجود دارد که زوج‌ها مشاوره می‌شوند و بعد آنها را به آزمایشگاه‌های ژنتیک ارجاع می‌دهند. پزشک و مشاور ژنتیک که یک پزشک عمومی است که دوره مشاوره ژنتیک را دیده است، جواب‌ها را بررسی می‌کند و اگر مشکلی باشد در استان‌ها یک پزشک متخصص خون‌شناسی به عنوان مشاور برنامه، موارد پیچیده را بررسی می‌کند و ممکن است آنها نمونه‌ها را برای ما ارجاع دهند. ولی عمدتاً خانواده‌هایی که به ما مراجعه می‌کنند برای تشخیص قبل از تولد تالاسمی بتا از طریق مشاورین ژنتیک که در مراکز بهداشتی هستند، ارجاع می‌شوند.

وی دیگر وظیفه آزمایشگاه مرجع را مشاوره دادن به آزمایشگاه‌های ژنتیک معرفی کرد و گفت: در موارد پیچیده تالاسمی مشاوره به آزمایشگاه‌های ژنتیک و مراکز بهداشت انجام می‌شود بویژه در مواردی که به علت تنوع ژنتیکی تالاسمی در کشور نیاز یا عدم نیاز به تشخیص قبل از تولد تالاسمی دارای پیچیدگی است.

برنامه کشوری پیشگیری از PKU قبل از تولد

کریمی‌پور با اشاره به اینکه اکنون دو برنامه کشوری برای پیشگیری از بیماری‌های ژنتیک در کشور داریم، اظهار کرد: این برنامه‌ها شامل برنامه پیشگیری از بروز تالاسمی ماژور و پیشگیری از بروز بیماری فنیل کتونوری (PKU) است. بیماری فنیل کتونوری مثل تالاسمی اتوزوم مغلوب است و اگر پدر و مادر ناقل باشند (ناقل‌ها بدون علامت هستند) ۲۵ درصد احتمال دارد فرزند آنها مبتلا به دنیا آید.

شیوع پایین PKU در کشور

او با اشاره به اینکه بیماری فنیل کتونوری شیوع خیلی کمی دارد، بیان کرد: به همین دلیل قبل از ازدواج کار خاصی نمی‌کنیم ولی خانواده‌هایی که دارای سابقه بیماری در خانواده و اطرافیان‌شان هستند، پایش می‌شوند. همچنین برنامه غربالگری بیماری‌های متابولیک در مرحله نوزادی در کشور انجام می‌شود که بیماری فنیل کتونوری هم جزو آنها است. خوشبختانه در صورت تشخیص کودک مبتلا، این بیماری قابل کنترل است و با رژیم درمانی فاقد فنیل آلانین معمولا بدون اینکه دچار عقب‌ماندگی ذهنی شوند، بزرگ می‌شوند.

وی افزود: اگر خانواده‌ای بچه مبتلا داشته باشند، سعی می‌کنیم بچه‌های بعدی مبتلا نشوند و  تشخیص قبل از تولد برایشان انجام می‌شود. چون حدود ۳ درصد موارد فنیل کتونوری غیر کلاسیک است برای تشخیص این موارد که خیلی هم مهم است در کشور آزمایشگاه مرجع بیوشیمی انستیتو پاستور ایران خدمات ارائه می‌شود. ولی ما برای تشخیص قبل از تولد فنیل کتونوری هم فعالیت داریم و زوج‌هایی که ارجاع می‌شوند تشخیص قبل از تولد فنیل کتونوری با همان روالی که برای تالاسمی گفته‌ شد، انجام می‌شود. 

تشخیص بیماری‌های ژنتیکی با روش‌های مولکولی

این عضو هیئت علمی بخش پزشکی مولکولی انستیتو پاستور، گفت: اوایل فقط بحث غربالگری و حتی تشخیص تالاسمی عمدتاً در آزمایشگاه خون شناسی بود و پزشکان، قبل‌تر لام و خون محیطی را می‌دیدند، با توجه به اینکه روش‌های مولکولی از اوایل دهه ۸۰ میلادی وارد شدند اکنون عمدتاً برای تشخیص بیماری‌های ژنتیکی از جمله تالاسمی بتا از روش‌های مولکولی استفاده می‌شود که ما بر اساس جهشی که به دست بیاوریم، می‌توانیم بفهمیم که فرد ناقل تالاسمی است و اگر ناقل تالاسمی است مبتلا به کدام نوع تالاسمی یا هموگلوبینوپاتی است.

انجام خدمات تشخیصی بیماری‌های ژنتیکی گران است؟

او در خصوص هزینه خدمات تشخیص که انستیتو پاستور ایران انجام می‌دهد، توضیح داد: خانواده‌هایی که به اینجا ارجاع می‌شوند اگر بیمه تامین اجتماعی باشند، رایگان خدمت می‌گیرند و اگر بیمه خدمات درمانی باشند، ۷۰ درصد تعرفه توسط بیمه‌ها و مابقی توسط خودشان پرداخت می‌شود. اگر فردی بضاعت مالی نداشته باشد و از طریق وزارت بهداشت معرفی شود، هزینه آن رایگان است.

وی افزود: ما نمونه خون محیطی از زن و مرد و اگر بچه مبتلا یا سالم داشته باشند، از بچه هم می‌گیریم. بعضی وقت‌ها نیاز است که از والدین آنها هم نمونه خون بگیریم. ماده ژنتیکی و DNA را استخراج می‌کنیم و روی نمونه فرد آزمایش‌های ژنتیکی مربوط به ژن‌های تالاسمی را انجام می‌دهیم و بر اساس آن متوجه می‌شویم که جهش بیماری‌زای فرد چیست؟ بعضی وقت‌ها زوج‌هایی به ما مراجعه می‌کنند که از نظر آزمایش‌های خون شناسی مشکوک به تالاسمی هستند و این آزمایشات ژنتیک به ما کمک می‌کند که ما تشخیص دهیم آیا اینها ناقل بتاتالاسمی هستند یا خیر؟ بنابراین آزمایشات ژنتیک در این موارد هم به ما کمک می‌کند که زوج‌هایی که مشکوک به تالاسمی هستند، تعیین تکلیف شوند. آزمایشگاه ژنتیک در موارد مشکوک تالاسمی هم به خانواده‌ها کمک می‌کند که آیا نیازی به بررسی جنین وجود دارد یا خیر؟  

پایش دوره‌ای آزمایشگاه‌های کشور توسط انستیتو پاستور ایران

او ادامه داد: این آزمایشگاه با اداره ژنتیک وزارت بهداشت در تهیه راهنماهای تشخیصی که برای تشخیص قبل از تولد تالاسمی بتا، آلفا و سایر هموگلوبینوپاتی‌ها است، مشارکت دائم دارد. راهنمای تشخیص را با همکاری وزارتخانه و سایر همکاران در دانشگاه‌های دیگر تهیه کرده‌ایم؛ بنابراین یکی از کارهای ما مشارکت در تهیه راهنماهای تشخیصی است که به طور دوره‌ای بازنگری و از آنها استفاده می‌شود.

عضو هیئت علمی بخش پزشکی مولکولی انستیتو پاستور بیان کرد: کار دیگری که در آزمایشگاه مرجع انجام می‌دهیم علاوه بر خدمات تشخیصی، ممیزی دوره‌ای آزمایشگاه‌هایی است که به صورت محیطی در شهرهایی مثل مشهد، ساری، بابل، تبریز، اهواز، شیراز، کرمان، زاهدان، تهران و بندرعباس عضو شبکه آزمایشگاهی تشخیص قبل از تولد تالاسمی هستند و با همکاری اداره ژنتیک، ممیزی فنی به صورت دوره‌ای انجام می‌شود. اینها علاوه بر ممیزی‌هایی است که در بحث‌های تضمین کیفیت، همکاران آزمایشگاه مرجع سلامت انجام می‌دهند.

وی افزود: هر آزمایشگاه جدیدی که درخواست عضویت در شبکه آزمایشگاهی تشخیص قبل از تولد تالاسمی را داشته باشد، برنامه‌هایی برای آموزش مسئول فنی و کارشناسان تدوین شده تا بتوانند تسلط کاملی بر تشخیص ژنتیک تالاسمی پیدا کنند و همچنین ارزیابی عملکرد آن‌ها را هم انجام می‌دهیم. همچنین یکی از برنامه‌های دیگر (EQA) External  quality assessment یا کنترل کیفی خارجی است که ما نمونه‌های مجهول را به صورت دوره‌ای به آزمایشگاه‌های ژنتیک ارسال می‌کنیم و آنها جواب‌شان را به ما برمی‌گردانند و آنها را مورد ارزیابی قرار می‌دهیم.

تحقیقات به روز ایران در خصوص ژنتیک تالاسمی

وی با اشاره به اینکه تحقیقات بر روی ژنتیک تالاسمی در آزمایشگاه مرجع تالاسمی انجام می‌شود، تصریح کرد: البته تحقیقات زیادی در خصوص ژنتیک تالاسمی در کشور در سال‌های گذشته انجام شده و کشور ما در این زمینه در منطقه و دنیا پیشتاز بوده است. یک سری مواردی است که در واقع آلفا تالاسمی هستند و اینها ممکن است همزمان بتا تالاسمی هم داشته باشند یا آلفا تالاسمی هستند که تشخیص بتاتالاسمی را پیچیده می‌کنند، ما روی آنها تحقیقات انجام می‌دهیم و این تحقیقات دائم در کشور به روز می‌شود؛ مثلا بیماری‌ای داریم به اسم هموگلوبین H که این موارد بعضی‌هایشان نیاز به تزریق خون دارند.

کاهش تولد مبتلایان به تالاسمی به ۲۰۰ نفر سالانه

او با اشاره به اینکه قبلا سالانه ۱۲۰۰ تا ۱۳۰۰ مورد تالاسمی ماژور در کشور متولد می‌شدند، تصریح کرد: اکنون با اجرای برنامه کشوری پیشگیری از بروز تالاسمی این عدد به حدود ۲۰۰ مورد در سال رسیده است. در استان‌هایی نظیر تهران، مازندران و استان‌های دیگر گزارش موارد جدید در سال یک تا ۲ مورد بوده و یا حتی مورد جدید گزارش نمی‌شود.

سه استان رکورددار بروز تالاسمی در کشور

وی افزود: عمده موارد تولد بیماری در حال حاضر مربوط به استان‌های سیستان و بلوچستان، جنوب کرمان و هرمزگان است که این آمار بالا به علت عدم ثبت رسمی ازدواج‌ها، عدم مراجعه زوجین برای تشخیص قبل از تولد و مسائل فرهنگی و اقتصادی است که می‌بایست آموزش‌های لازم در این زمینه به خانواده‌ها داده شود.

نیاز به دستگاه توالی‌یاب برای پاسخ سریع‌تر نمونه‌ها

او با تاکید بر اینکه آزمایشگاه مولکولی انستیتو پاستور نیاز به دستگاه توالی یابِ در اختیار دارد، گفت: متاسفانه این دستگاه‌ را نداریم. هر چقدر زمان تشخیص زودتر باشد بعضا حالت حیاتی پیدا می‌کند. طبق فتاوایی که داریم در تشخیص قبل از تولد بیماری‌های ژنتیکی ما تا ۱۸ هفته و ۶ روز می‌توانیم مشکل جنین را برای سقط مشخص کنیم. دستگاه توالی‌یاب، دستگاه تخصصی ما است و جزو ضروریات است. البته روش‌های غیرمستقیم هم داریم که آنها نیاز به توالی‌یابی ندارند، ولی پیدا کردن جهش در خانواده و در جنین و تایید آن نیاز به توالی‌یاب دارد. همچنین برای پاسخ به موارد پیچیده نیاز به این دستگاه داریم.

بنابر اعلام روابط عمومی و امور بین‌الملل انستیتو پاستور ایران، او تاکید کرد: ما چون آزمایشگاه مرجع تالاسمی و فنیل کتونوری هستیم، می‌توانیم آزمایش‌های ژنتیک دیگر را نیز انجام دهیم ولی به بیماری‌های دیگر ورود نکرده‌ایم؛ چرا که همین که بتوانیم ۴۰ آزمایشگاه را پایش کنیم و آموزش دوره‌ای دهیم کار بسیار سنگینی است؛ ولی اگر نیروی انسانی و امکانات بیشتر داشته باشیم آزمایشات دیگر بیماری‌های ژنتیکی را هم می‌توانیم انجام دهیم.

راه‌اندازی آزمایشگاه تشخیص ژنتیک سرطان در آینده

وی در خاتمه افزود: اگر بتوانیم به موضوع آزمایش‌های ژنتیک سرطان که منجر به مصرف بهینه دارو می‌شود ورود کنیم خیلی به وزارت بهداشت و نظام سلامت کمک کرده‌ایم. مواردی در بیماران مبتلا به سرطان داریم که باید یک آزمایش ژنتیکی خاص انجام دهیم تا بر اساس آن داروی خاصی به بیمار بدهیم؛ بنابراین اگر آن آزمایش ژنتیکی انجام نشود، دادن دارو اشتباه است. از این رو برنامه‌ای داریم که یا در شعبه مرکزی انستیتو پاستور ایران یا در شعبه تجریش یک آزمایشگاه تشخیص ژنتیک سرطان راه اندازی کنیم.