بیمه تکمیلی درمان چیست؟/ شرایط بیمه تکمیلی انفرادی و بیمه تکمیلی گروهی
یکی از انواع پوشش‌های بیمه ای، بیمه تکمیلی درمان است. در حال حاضر بیمه درمانی یکی از رشته‌های مهم بیمه در کشورهای جهان شمرده میشود. این نوع بیمه در ایران به صورت گروهی عرضه می‌گردد.
به منظور کمک به مردم در چنین مواردی، شرکت‌های بیمه طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی درمان را ارائه می‌کنند.
باتوجه به اینکه انسان همواره در معرض خطر انواع مختلف بیماری‌‌ها بوده و هست، ناچار برای بهبودی و معالجه متقبل هزینههای سنگین پزشکی، دارو و عمل‌های جراحی و نیز مخارج بیمارستان میشود. همچنین در اغلب کشورها کارکنان دولت و یا واحد‌های صنعتی و تولیدی از طرح‌های بیمه‌های درمانی جمعی استفاده می‌کنند.
در حال حاضر بیمه درمانی یکی از رشته‌های مهم بیمه در کشورهای جهان شمرده میشود. این نوع بیمه در ایران به صورت گروهی عرضه می‌گردد.
باتوجه به پیشرفت روش‌های نوین درمانی، افزایش هزینههای پزشکی و تقاضای روز افزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینههای درمان سرپایی، شورای عالی بیمه ضمن بازنگری آیین نامه‌های شماره ۴۳ «شرایط عمومی بیمه‌گروهی مازاد درمان» و ۴۴ «تعرفه بیمه‌گروهی مازاد درمان» مصوب شورای عالی بیمه و اصلاحات بعدی آن و به منظور دستیابی به اهداف زیر:
افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان. همگانی کردن پوشش بیمه درمان برای خانواده‌‌‌ها. افزایش سقف تعهدات پوشش‌های درمانی آیین نامه متناسب با افزایش هزینههای خدمات پزشکی. تعیین برخی ضوابط با هدف شفاف سازی عبارت‌های مندرج در آیین نامه‌های ذکر شده و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکت‌های بیمه.
تحت عنوان «شرایط عمومی بیمه‌های درمان»، به این شرح تصویب نمود.
اساس قرارداد : این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد کتبی بیمه گذار تنظیم شده و مورد توافق طرفین است.
آن قسمت از پیشنهادات بیمه گذار که مورد قبول بیمه‌گر نیست و هم زمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه به صورت کتبی به بیمه گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی شود.
تعاریف و اصطلاحات عمومی
اصطلاحات زیر صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که ممکن است داشته باشند در این شرایط عمومی با تعریف مقابل آن به کار رفته است:
بیمه‌گر : شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در بیمه‌نامه درج شده است و در ازای دریافت حق بیمه، متعهد به جبران خسارت هزینههای بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینههای تحت پوشش، طبق شرایط مندرج در این بیمه‌نامه می‌باشد.
بیمه‌گر پایه : سازمان‌های ی مانند سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه اند.
بیمه گذار : شخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.
موضوع بیمه : جبران بخشی از هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه (سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و …) نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.
فرانشیز : بخشی از هر خسارت است که به عهده بیمه‌گذار است و میزان آن در بیمه‌نامه مشخص می‌گردد.
مدت اعتبار بیمه نامه : مدت بیمه‌نامه یک سال تمام شمسی است، و شروع و پایان مدت اعتبار بیمه‌نامه به ترتیبی خواهد بود که در شرایط بیمه‌نامه درج می‌گردد.
تعاریف و اصطلاحات تخصصی بیمه تکمیلی درمان
گروه بیمه شدگان : کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با ارائه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده شان از‌طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند و حداقل ۵۰ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌‌‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌‌‌ها و انجمن‌ها) با شرایط زیر مجاز است:
با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده باشند. پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد. حداقل ۷۰ درصد اعضای هر گروه به طور هم زمان تحت پوشش قرار گیرند.
اعضای خانواده : شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است.
حادثه : هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکار افتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
بیماری : هرگونه تغییر درسلامتی بیمه گذار و نقص و اختلال در عمل‌های طبیعی اعضاء مختلف بدن که توسط یک پزشک تشخیص و تأیید شده باشد.
حق بیمه : مبلغی است که در بیمه‌نامه مشخص شده و بیمه‌گذار موظف است آن را هنگام صدور بیمه‌نامه یا به ترتیبی که در بیمه‌نامه مشخص میشود به بیمه‌گر پرداخت نماید.
د وره انتظار : مدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
هزینههای درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی درمان
هزینههای درمانی قابل پرداخت موضوع این آیین نامه عبارت است از:
۱) تعهدات اصلی:
-جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
-هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستان‌ها).
-هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج.
۲) پوشش‌های اضافی:
موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشند، قابل پوشش دهی می‌باشد:
-افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
-هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در سقف تعهدات (بند اول تعهدات اصلی)
سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
-در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینههای مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌های جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
۳)پوشش هزینههای پاراکلینیکی:
-جبران هزینههای مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینههای پزشکی هسته ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
-جبران هزینههای مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام )، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
-جبران هزینههای ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
-جبران هزینههای دندان پزشکی.
پوشش هزینههای پاراکلینیکی:
-هزینههای دندان پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان پزشکی محاسبه و پرداخت میشود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
-جبران هزینههای مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
-جبران هزینههای مربوط به خرید سمعک.
-جبران هزینههای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد.
-جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
۴)عمل‌های غیر‌مجاز در مطب
انجام تمام عمل‌های فهرست زیر در مطب غیر مجاز می‌باشد:
۵)سایر پوشش های بیمه تکمیلی درمان:
-جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده
-ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی (به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حق بیمه اضافی
شرایط عمومی بیمه تکمیلی درمان
رعایت اصل حد اعلای حسن نیت
این اصل از شروط اصلی و اساسی تنظیم قرارداد بین بیمه گر و بیمه گذار است؛ در هنگام خرید بیمه نامه، اطلاعات مختلفی توسط بیمه گذار به شرکت بیمه ارائه میشود، دقت و صداقت در ارائه این اطلاعات از اهمیت بالایی برخوردار است.
اصل حسن نیت، هم باید از سوی بیمه گر و هم از سوی بیمه گذار رعایت شود.
در مورد بیمه گذار:
بیمه گذار باید در هنگام عقد قرارداد بیمه، و همچنین در زمان اجرای آن، کلیه اطلاعاتی که در ارزیابی خطر مورد بیمه مؤثر هستند را در اختیار شرکت بیمه گر بگذارد، خواه بیمه گر این اطلاعات را در فرم پیشنهاد بیمه نامه خواسته باشد و یا نخواسته باشد. درصورتی که بیمه‌گذار عمداً از بیان مطلبی که موضوع خطر را تغییر دهد خودداری کند و یا اظهار خلاف واقع نماید، حتی اگر مطلب کتمان‌شده یا خلاف واقع اظهارشده هیچ تأثیری در وقوع حادثه نداشته باشد، قرارداد بیمه از تاریخ انعقاد، باطل و بلااثر خواهد بود. در این صورت وجوه پرداختی بیمه‌گذار به وی مسترد نخواهد شد.
در مورد بیمه گر:
بیمه گر موظف است در قرارداد بیمه کلیه تعهدات خود را به طور واضح و مشخص بیان کند و مواردی را که در پرداخت خسارت مؤثر است به اطلاع بیمه گذار برساند.
فرانشیز بیمه تکمیلی درمان
-در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه گر پایه، فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش، حداقل ۳۰ درصد کل هزینه های درمانی مربوط خواهد بود و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداقل ۳۰ درصد خواهد بود.
-بیمه گر می تواند صرفاً فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی پوشش دهد، در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نیست.
استثنائات
در بیمه تکمیلی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه گر نمی باشد:
عمل های جراحی که به منظور زیبایی انجام میشود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
عیوب مادر زادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
ترک اعتیاد
خودکشی و عمل های مجرمانه
حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح
فعل و انفعالات هسته ای
هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
جنون
جراحی لثه
زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند
جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکار افتادگی کلی
لقاح مصنوعی
عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد
رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد
کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است
موارد استثنای زیر با پرداخت حق بیمه اضافی قابل بیمه شدن می باشد:
حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح
هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
جراحی لثه
جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای گروه های کمتر از ۵۰ نفر
شرکت بیمه موظف است در صدور بیمه نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از ۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:
-هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طورکامل تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.
-بیمه گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه گر می‌تواند با توجه به پرسش نامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
-ارائه پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
-سقف تعهدات بیمه گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از عمل های جراحی مورد تعهد اعم از جراحی های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
-در سال اول قرارداد، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماری هایی که سابقه درمان قبلی دارد، استثنا شود.
سایر شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای گروه های کمتر از ۵۰ نفر
-بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است، و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را به همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود، در غیر این صورت هزینه های مربوط براساس شرایط قرارداد منعقد شده توسط بیمه گر با بیمارستان های هم تراز پرداخت خواهد شد.
-در صورت استفاده بیمه شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل، بیمه گر موظف است باقی مانده هزینه های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند؛ در هر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش از هزینه های انجام شده نیست در صورت عدم دریافت سهم بیمه گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه های مزبور کسر خواهد شد.
-بیمه گذار و یا بیمه شده موظف اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، به بیمه گر اطلاع دهند.
شرایط سنی بیمه تکمیلی درمان
-حداکثر سن بیمه شده برای گروه های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه گر می‌تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد؛ افراد سازمان‌ها و صندوق های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر است.
-درصورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد، پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
-درصورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه ای سایر اعضای خانواده بیمه شده متوفی به شرط پرداخت حق بیمه ادامه خواهد داشت.
پوشش بیمه تکمیلی درمان خارج از کشور
در صورتی که بیمه شدگان به دلیل عدم امکان درمان در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تأیید بیمه گر به خارج اعزام گردند، و یا هنگام سفر به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا کنند، صورت حساب هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان باید مورد تأیید سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه باشد، در این حالت هزینه های مورد تعهد بیمه گر مندرج در قرارداد تا سقف تعیین شده در بیمه نامه پرداخت خواهد شد؛ در صورت عدم دستیابی هریک از موارد فوق، هزینه های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر محاسبه و پرداخت میشود.
فسخ بیمه‌نامه بیمه تکمیلی درمان
موارد فسخ بیمه تکمیلی درمان از طرف بیمه‌گر (شرکت بیمه)
در مواردی شرکت بیمه‌گر می‌تواند بیمه نامه را فسخ کند، در اینجا به آنها اشاره می کنیم:
در صورتی که فرد حق بیمه را به موقع نپردازد (در صورت پرداخت قسطی). در صورت تشدید خطر مگر آن که توافق خاصی بین طرفین صورت گرفته باشد. در صورتی که بیمه گذار یا نماینده او با قصد تقلب موضوع بیمه را به قیمت بیشتر از ارزش واقعی آن بیمه کنند، قرارداد بیمه فسخ می شود و حق بیمه دریافتی قابل استرداد نیست. در صورتی که بیمه گذار سهواً یا عمداً از اظهار اطلاعات خودداری یا اظهارات خلاف واقع نماید و مطالب اعلام نشده یا خلاف واقع در ارزیابی خطر مؤثر باشد. اگر اظهارات خلاف واقع یا خودداری از اظهار اطلاعات از روی عمد نباشد، قرارداد بیمه باطل نمی شود دراین صورت اگر بیمه گر قبل از وقوع حادثه از خلاف واقع بودن اظهارات مطلع شود، حق دارد یا اضافه حق بیمه را از بیمه گذار دریافت کند و قرارداد را با الحاقیه جدید ادامه دهد و یا قرارداد بیمه را فسخ کند؛ درصورتی که مطالب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود بیمه گر متعهد به جبران خسارت به نسبت حق بیمه پرداختی است.
موارد فسخ بیمه تکمیلی درمان از طرف بیمه‌گذار (مشتری)
در مواردی نیز فرد بیمه‌گذار می‌تواند بیمه نامه را فسخ کند، که شامل موارد زیر می باشد:
-در صورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و شرکت بیمه حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.
-در صورتی که فعالیت شرکت بیمه به هر دلیل متوقف شود.
نحوه تسویه حق بیمه در موارد فسخ بیمه تکمیلی درمان
در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه میشود.
در صورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه محاسبه میشود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین در صورتی که تا زمان فسخ بیمه نامه، مجموع خسارت پرداختی و حق بیمه معوق نسبت به حق بیمه پرداختی، بیشتر از ۷۰ درصد باشد، بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه را تا میزانی که نسبت پرداخت به ۷۰ درصد برسد، به بیمه گر پرداخت کند.
نحوه فسخ بیمه تکمیلی درمان
-در صورتی‌که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمه گذار اطلاع دهد، دراین صورت بیمه نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می شود.
-بیمه گذار می تواند با ارائه درخواست کتبی به بیمه گر، فسخ بیمه نامه را تقاضا کند؛ در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست نام برده، و یا تاریخی که در درخواست مشخص شده است، بیمه نامه فسخ شده تلقی می شود.
مهلت پرداخت خسارت بیمه تکمیلی درمان
بیمه گر موظف است، حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارد شده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
کتبی بودن اظهارات
هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه باید به صورت کتبی به آخرین نشانی اعلام شده طرفین قرارداد، ارسال شود.
35
